Острая печеночная недостаточность и печеночная энцефалопатия

Острая печеночная недостаточность — синдром, проявляющийся резким ухудшением состояния организма вследствие нарушения функций печени. Печеночная энцефалопатия — это состояние, включающее в себя спектр нервно-психических нарушений, развивающихся при печеночной недостаточности и/или циррозе печени.
Патофизиология
Острая печеночная недостаточность развивается в двух случаях: у больных с острым заболеванием (вирусный гепатит) или на фоне хронической, большей частью — алкогольной болезни печени с портальной гипертензией. Острая печеночная недостаточность приводит к развитию множества проявлений, на которые преимущественно должна обращать внимание медицинская сестра.

Печеночная недостаточность приводит к развитию дисбаланса в уровне аминокислот и увеличению содержания в крови нейротоксинов (токсические вещества, влияющие преимущественно на нервные клетки). Это вызывает отек и функциональные нарушения астроглии: повышается проницаемость защитного барьера между общим и мозговым кровотоком, изменяются процессы передачи нервных импульсов и обеспечения нервных клеток энергией, что клинически проявляется симптомами энцефалопатии.

Среди нейротоксинов основным является аммиак.

В здоровом организме поддерживается баланс между его образованием и обезвреживанием. Основными источниками образования аммиака являются:

• толстая кишка (переработка белка и мочевины бактериальной микрофлорой);
• мускулатура (пропорционально физической нагрузке);
• почки;
• тонкая кишка (распад аминокислоты глутами-на — основного источника энергии клеток слизистой оболочки кишечника); печень (расщепление белков). Для обезвреживания аммиака в организме существуют два механизма:
• синтез мочевины в печени; образование глутамина как в печени, так и в мышцах, головном мозге. Аммиак проникает в головной мозг, где вызывает нейротоксический эффект. Кроме аммиака, к группе эндогенных нейротоксинов относятся также меркаптаны и жирные кислоты. Эти вещества являются продуктами бактериальной переработки в толстой кишке серосодержащих аминокислот и пищевых жиров. В норме они обезвреживаются печенью.

Развитие токсической энцефалопатии с нарушением сознания, которое может очень быстро прогрессировать от спутанности и возбуждения к коме, означает развитие отека мозга, что требует госпитализации больного в отделение интенсивной терапии и проведения реанимации.

У больных с острой печеночной недостаточностью имеется высокий риск кровотечения из варикозных вен пищевода и желудка на фоне нарушений в свертывающей системе крови. Помимо сердечно-сосудистых нарушений, кровотечение углубляет тяжесть печеночной энцефалопатии, поскольку кровь, излившаяся в просвет ЖКТ, становится дополнительным источником токсинов.

Любая инфекция может быть и причиной, и фактором, осложняющим энцефалопатию. Кровь и асцитическую жидкость у этих больных необходимо отправлять на стандартное микробиологическое исследование с определением чувствительности выделенных микроорганизмов к антибиотикам, которые часто назначают профилактически.

Основными проблемами являются развитие гипогликемии и почечной недостаточности. Поскольку гипогликемия существенно усугубляет нарушения сознания, она должна быть немедленно скорректирована. Особенно тяжелым является состояние пациентов, у которых развивается почечная недостаточность. При осмотре эти больные часто обезвожены. Осторожная регидратация (под контролем центральное венозное давление (ЦВД) нередко приводит к нормализации функции почек у этих пациентов. Первичный осмотр

• Проверьте жизненно важные параметры пациента, отметьте наличие или отсутствие гипотонии, тахикардии.
• Оцените цвет, температуру и влажность кожных покровов, отметьте возможную их желтушность.
• Оцените уровень сознания пациента.
• Уточните, имело ли место кровотечение.
• Выясните у пациента наличие заболеваний, которые могли бы спровоцировать развитие печеночной недостаточности.
• Уточните, какие лекарственные препараты принимает пациент.
• Выясните, не принимал ли пациент накануне алкоголь.
• Расспросите о количестве выделяемой мочи.
• Осмотрите больного на предмет выявления следов инъекций, ран и асцита.

Первая помощь

• Возьмите кровь на анализ (уровень гемоглобина, гематокрита).
• Определите группу крови и резус-фактор.
• Возьмите анализ крови на свертываемость ( коагулограмму) и печеночные пробы.
• Установите катетер в периферическую вену.
• Обязательно снимите 12-канальную ЭКГ.
• Подготовьте пациента к катетеризации центральной вены.
• Измерьте ЦВД.
• Проведите термометрию.
• Мониторируйте насыщенность крови кислородом.
• Проведите контроль водно-электролитного баланса.
• При необходимости зафиксируйте и успокойте пациента.
• Подготовьте пациента к интубации и ИВЛ .

Последующие действия

• Постоянно контролируйте жизненно важные параметры пациента.
• Каждые четыре часа проверяйте уровень гемоглобина и гематокрита у пациента.
• Установите пациенту мочевой катетер.
• Выполняйте лекарственную терапию, назначенную врачом.
• Следите за возможными признаками рецидива кровотечения (уровень АД, тахикардия, обморок).
• Ежечасно контролируйте уровень глюкозы крови.
• Контролируйте уровень калия плазмы.
• По назначению врача введите антибиотики, водно-солевые растворы, маннитол, плазму, гепатопротекторы.
• При неконтролируемом возбуждении пациента по назначению врача введите седативные препараты.
• По назначению врача проведите оксигенётерапию.
• Мониторируйте насыщение крови пациента кислородом.
• Следите за частотой дыхания пациента.
• Измеряйте водный баланс, отражайте его в специальной карте.
• Ежечасно контролируйте диурез пациента.