Кровотечение из верхних отделов желудочно-кишечного тракта
О кровотечениях из верхних отделов желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) принято говорить в тех случаях, когда источник кровотечения располагается либо в пищеводе, либо в желудке, либо в двенадцатиперстной кишке (ДПК).Патофизиология
- Наиболее частыми причинами кровотечений для взрослых являются: язва двенадцатиперстной кишки; эрозии желудка и двенадцатиперстной кишки; варикоз-но расширенные вены пищевода у больных с портальной гипертензией при патологии печени и при остром тромбозе в системе портальной вены; язва желудка; разрыв слизистой желудочно-пищеводного перехода — синдром Маллори—Вейсса; эрозивно-язвенный эзофагит; опухоли пищевода, желудка и ДПК (особенно нисходящего отдела); ангиома (пищевода, желудка, ДПК).
- К редким причинам кровотечений могут быть отнесены: врожденные или приобретенные артериовенозные мальформации (существует большое количество различных синдромов, общим для которых является наличие в слизистой или подслизистой оболочке аномальных кровеносных сосудов — синдром Рандю—Ослера, у больных с различными заболеваниями, такими, как пороки сердца, хроническая почечная недостаточность, радиационные поражения, хронические заболевания печени, коллагенозы и др.); дивертикулы; хронические воспалительные заболевания (в том числе туберкулез, сифилис, грибковые поражения); острые инфекционные процессы (в том числе и острый геморрагический гастрит, флегмоны желудка); ишемические поражения (сосудистые, гематологические, в том числе те, что приводят к тромбозу, тромбоэмболии); радиационные поражения (часто в связи с облучением после операции по поводу опухолей); инородные тела и травмы; острые повреждения слизистой (лекарственные, токсические, коррозионными веществами), стрессорные язвы (развивающиеся у больных, находящихся в критических ситуациях), кровотечения в ранние сроки после резекции желудка.
- В некоторых случаях кровотечение протекает легко (например, у молодого человека появляется светлая кровь при повторной рвоте) и больной может быть выписан домой очень скоро.
- Важно помнить, что клиническая картина кровотечения может зависеть от возраста больного: молодой человек может потерять более 500 мл крови, прежде чем у него появятся какие-либо объективные симптомы кровопотери. Аналогичная кровопотеря в пожилом возрасте может быть причиной тяжелых осложнений.
- печеночная недостаточность (нарушение тромбообразования, варикозные вены пищевода, энцефалопатия);
- почечная недостаточность (ухудшается при острой кровопотере и снижении почечного кровотока);
- сердечная недостаточность (увеличивает риск осложнений гемотрансфузии и заместительной терапии при кровопотере).
- Проверьте жизненно важные параметры пациента, отметьте наличие или отсутствие гипотонии, тахикардии.
- Оцените цвет и влажность кожных покровов.
- Оцените примерное количество кровопотери.
- Оцените уровень сознания пациента.
- Уточните, имели ли место рвота кровью, «кофейной гущей», не было ли мелены.
- Выясните, не отмечает ли пациент шума в ушах, мелькания «мушек» перед глазами, сердцебиения.
- Уточните, не было ли у пациента обмороков.
- Выясните у пациента наличие заболеваний, которые могли бы спровоцировать кровотечение из верхних отделов ЖКТ.
- Уточните, какие лекарственные препараты принимает пациент.
- Выясните, не принимал ли пациент накануне алкоголь.
- Отметьте возможную олигурию.
- Расспросите, нет ли у пациента болей в животе (боль в животе несвойственна для кровотечений из ЖКТ!).
- Уточните, не было ли кровотечений в анамнезе.
- Проведите пальцевое исследование прямой кишки.
- Объясните пациенту необходимость воздержаться от приема пищи и напитков до проведения экстренной эндоскопии.
- Возьмите кровь на анализ (уровень гемоглобина, гематокрита).
- Определите группу крови и резус-фактор.
- Возьмите анализ крови на свертываемость (коагу-лограмму).
- Установите катетер в периферическую вену.
- Обязательно снимите 12-канальную ЭКГ.
- Подготовьте пациента к катетеризации центральной вены.
- Измерьте ЦВД.
- Мониторируйте насыщенность крови кислородом.
- Проведите контроль водно-электролитного баланса.
- Подготовьте пациента к проведению эндоскопии.
- По назначению врача проведите гемотрансфузию или введение плазмозамещающих жидкостей.
- Подготовьте пациента к интубации и ИВЛ.
- Постоянно контролируйте жизненно важные параметры пациента.
- Каждые 4 часа проверяйте уровень гемоглобина и гематокрита у пациента.
- Выполняйте лекарственную терапию, назначенную врачом.
- Следите за появлением возможных признаков переизбытка переливаемой жидкости (компонентов крови), например выбухание яремной вены.
- Следите за возможными признаками рецидива кровотечения (уровень АД, тахикардия, обморок).
- При необходимости подготовьте пациента к хирургической операции.
- Около 60—70% из всех язв желудка и более 80% язв двенадцатиперстной кишки вызваны инфицированием желудка. Эрадикация агента, вызвавшего язву желудка и двенадцатиперстной кишки, ускоряет рубцевание острой язвы и уменьшает риск рецидива ее у больных, перенесших кровотечение. После стабилизации состояния после состоявшегося кровотечения на 7 дней необходимо назначить пациенту амоксициллин, омепразол и кларитромицин.
- Острый эрозивный гастрит и дуоденит часто развивается у больных, принимающих нестероидные противовоспалительные препараты и аспирин. Необходимо уведомлять пациентов о возможных осложнениях принимаемой ими терапии.
- Синдром Мэллори—Вейсса — развитие острых трещин слизистой оболочки пищевода и кардии желудка, часто случается с молодыми больными после обильного употребления спиртного. Необходимо проведение антиалкогольной пропаганды.